1. Les deux façons de prendre Medicare
Une fois sous Medicare, il existe deux façons de le porter, et elles s’excluent mutuellement. Sur une voie, vous conservez Medicare d’origine — Partie A et Partie B, payées directement par le programme fédéral — et comme Medicare d’origine paie environ quatre-vingts pour cent des frais couverts sans plafond annuel sur votre part, la plupart des gens ajoutent un complément Medigap pour absorber le reste, plus un plan Partie D distinct pour les médicaments. Sur l’autre voie, vous prenez un plan Medicare Advantage, dans lequel un assureur privé reprend entièrement votre Partie A et votre Partie B, intègre généralement la couverture des médicaments et des suppléments comme le dentaire ou l’optique, et fait passer vos soins par un réseau avec tickets modérateurs et plafond annuel de frais.
Les deux sont du vrai Medicare. Aucun n’est une arnaque, même si le marketing de chaque camp voudrait vous faire croire que l’autre en est une. La véritable différence n’est pas la qualité mais la structure : Advantage échange du coût mensuel contre des règles de réseau et des approbations au cas par cas, tandis que Medigap échange du coût mensuel contre de la prévisibilité et la liberté de choisir son praticien. Ce que presque personne n’explique au moment de la vente, c’est que les deux voies ne sont pas aussi faciles à quitter l’une que l’autre.
On ne peut pas avoir les deux
Une police Medigap ne peut pas payer les franchises, tickets modérateurs, coassurances ni primes de votre plan Medicare Advantage. Si vous êtes dans un plan Advantage, un complément à côté ne vous sert à rien — c’est pourquoi la décision est vraiment une bifurcation et non un menu.
2. Ce que chaque voie vous coûte vraiment
Laissez les brochures de côté et placez les deux voies l’une à côté de l’autre sur les questions qui décident réellement de l’année. Les chiffres dans votre cas dépendent du plan et de la police que vous choisirez ; ce qui suit compare donc le comportement de chaque voie plutôt que des prix.
| La question | Medicare Advantage | Medicare d’origine + Medigap |
|---|---|---|
| Coût mensuel | Généralement plus bas, parfois 0 $ au-delà de votre prime de Partie B | Plus élevé — une prime de complément en plus de la Partie B |
| Quels médecins | Un réseau ; en sortir coûte plus cher ou n’est pas couvert | Tout praticien du pays qui accepte Medicare |
| Orientations et approbations | Souvent exigées, et l’autorisation préalable est courante | Aucune approbation du plan — si Medicare couvre, le complément suit |
| Coût quand vous tombez malade | Un ticket modérateur à chaque fois, jusqu’à un plafond annuel | Largement prévisible ; le complément absorbe l’essentiel de la part |
| Suppléments (dentaire, optique, sport) | Souvent intégrés | Non inclus ; achetés séparément si vous les voulez |
| Médicaments | Généralement intégrés au plan | Un plan Partie D distinct que vous choisissez |
| Voyager ou vivre ailleurs une partie de l’année | Lié à la zone de service, avec couverture d’urgence en dehors | Fonctionne partout dans le pays où Medicare est accepté |
| Pouvez-vous changer d’avis ensuite ? | Oui — vous pouvez partir chaque automne | Partir est facile ; revenir peut exiger de passer une sélection médicale |
Lisez la dernière ligne deux fois. Tout ce qui la précède est un arbitrage que vous pouvez peser avec une calculatrice, et chacun de ces arbitrages peut être revu l’automne prochain. La dernière ligne est celle qui se comporte autrement, et c’est la raison d’être de cet article.
3. Les six mois que personne n’explique
Voici la règle qui décide de toute la question, et elle tient en une phrase. Votre Période d’inscription ouverte Medigap correspond aux six mois qui commencent le premier jour du mois où vous avez 65 ans ou plus et êtes inscrit à la Partie B de Medicare. Pendant ces six mois, un assureur ne peut refuser de vous vendre aucune police Medigap qu’il propose, ne peut vous obliger à répondre à des questions de santé pour être admis, et ne peut vous faire payer davantage en raison d’une affection que vous avez déjà.1
Quand les six mois s’achèvent, cette protection s’achève avec eux. Medicare.gov le formule sans ambiguïté : après cette période, aucune garantie fédérale n’oblige un assureur à vous vendre une police Medigap, et si vous parvenez à en acheter une, elle peut coûter plus cher en raison de problèmes de santé passés ou présents. Le même guide avertit que si vous abandonnez une police Medigap, vous ne pourrez dans la plupart des cas pas la récupérer. Cette fenêtre n’est pas annuelle. Elle ne se rouvre ni à 70 ans, ni à 75, ni l’année où votre santé change.2
L’asymétrie en une ligne
Choisir Medicare Advantage à 65 ans est une décision que vous pouvez revoir chaque octobre. Choisir de se passer d’une police Medigap à 65 ans est une décision dont la révision peut exiger l’accord d’un assureur — et un assureur a le droit de dire non.
4. Pourquoi la Floride rend cela plus tranchant
Plusieurs États ont adouci cela par la loi. Certains pratiquent une inscription ouverte continue ; d’autres appliquent une « règle d’anniversaire » permettant aux détenteurs de Medigap de passer chaque année à une police comparable sans questions de santé. Si vous avez lu que la Floride en fait partie, vous avez lu quelque chose de faux — et il vaut la peine d’être direct, car agir sur cette base pourrait vous coûter une police.3
- La Floride n’a pas de règle d’anniversaire. La loi de l’État rattache l’émission garantie à la fenêtre de six mois à 65 ans avec la Partie B, ainsi qu’à des situations précises de remplacement et de résiliation. Elle ne crée aucun droit annuel permettant à un assuré de changer de compagnie sans sélection médicale.
- Hors situation protégée, une demande en Floride peut être sélectionnée médicalement. Attendez-vous à des questions de santé, et à ce que les réponses influent sur l’offre qui vous sera faite et sur son prix.
- Les affections préexistantes ont un plafond. La loi floridienne interdit à un assureur de complément Medicare d’exclure des prestations pour une affection préexistante au-delà de six mois.
- Si vous êtes arrivé à Medicare avant 65 ans par invalidité ou IRCT, une autre ouverture existe. La Floride accorde à ces assurés une nouvelle inscription ouverte à leurs 65 ans, et il faut demander une nouvelle police pour obtenir la prime plus basse.
Rien de tout cela ne fait de Medicare Advantage un mauvais choix en Floride. Broward, Miami-Dade et Palm Beach comptent parmi les marchés Advantage les plus concurrentiels du pays, et pour beaucoup de gens ici la valeur est réelle. Cela signifie simplement que ce choix mérite d’être fait en ayant la sortie en vue, plutôt que de la découvrir plus tard.
Gratuit, sans engagement
Vous ne savez pas dans quelle fenêtre vous êtes ? C’est la première chose à établir.
5. Les sorties qui existent bel et bien
La situation n’est pas désespérée, et il serait malhonnête de laisser croire que la porte n’a pas de poignée. La loi fédérale énumère les situations dans lesquelles un assureur ne peut pas vous refuser — les droits d’émission garantie — et plusieurs correspondent exactement aux circonstances que les gens rencontrent.4
- Le droit d’essai à 65 ans. Si vous avez adhéré à un plan Medicare Advantage au moment où vous êtes devenu éligible à 65 ans, et que dans vos douze premiers mois vous décidez de préférer Medicare d’origine, vous pouvez acheter n’importe quelle police Medigap vendue par un assureur de votre État. C’est la protection la plus précieuse qui existe, et elle expire à la date anniversaire.
- Le droit d’essai après avoir abandonné un complément. Si vous avez abandonné une police Medigap pour essayer Medicare Advantage pour la première fois et que vous êtes dans le plan depuis moins d’un an, vous pouvez racheter cette police, à condition que la même compagnie la vende encore.
- Votre plan s’en va, ou vous quittez sa zone. Si le plan cesse d’offrir des soins là où vous vivez, ou si vous déménagez hors de sa zone de service, vous disposez d’un droit d’émission garantie sur un ensemble défini de plans Medigap — mais uniquement si vous passez à Medicare d’origine et non à un autre plan Advantage.
- Le délai fait partie du droit. Ces droits suivent un calendrier : ils permettent en général de déposer une demande de soixante jours avant la fin de votre couverture jusqu’à soixante-trois jours après au plus tard. Laisser passer la fenêtre fait perdre le droit.
Un dernier détail, car il surprend souvent : les plans Medigap C et F sont fermés à toute personne devenue éligible à Medicare le 1er janvier 2020 ou après. Si vous étiez éligible avant cette date, vous pouvez peut-être encore les acheter. Les autres regardent les plans D et G, qui offrent les mêmes prestations sans couvrir la franchise de la Partie B.
6. Ce que l’Inscription annuelle peut et ne peut pas faire
Mettez maintenant les fenêtres dans l’ordre, car l’erreur courante consiste à supposer qu’une fenêtre qui vous laisse quitter une chose doit aussi vous laisser en rejoindre une autre. Ce sont des droits distincts, accordés par des règles distinctes, et seuls certains voyagent ensemble.5
| La fenêtre | Ce qu’elle vous permet réellement de faire |
|---|---|
| Avant le 30 septembre | L’Avis annuel de modification de votre plan devrait vous être parvenu, indiquant ce qui change en janvier. |
| 15 octobre – 7 décembre | Inscription annuelle. Changer de plan, changer la couverture des médicaments, ou passer entre Medicare d’origine et Medicare Advantage dans les deux sens. La couverture débute le 1er janvier. |
| Medigap, à tout moment | Vous pouvez déposer une demande quand vous voulez — mais hors fenêtre protégée, l’assureur peut pratiquer une sélection médicale et peut vous refuser. |
| 1er janvier – 31 mars | La fenêtre Medicare Advantage. Si vous êtes dans un plan Advantage, vous avez une occasion d’en changer ou de revenir à Medicare d’origine. Elle ne s’accompagne d’aucun droit d’émission garantie Medigap. |
| Vos six mois à 65 ans | La Période d’inscription ouverte Medigap. Aucune question de santé, aucun refus, aucune majoration pour vos antécédents. Elle survient une seule fois. |
L’écart entre les deuxième et troisième lignes résume tout le problème. L’Inscription annuelle et la fenêtre Advantage vous laissent toutes deux sortir d’un plan Medicare Advantage. Ni l’une ni l’autre, à elle seule, n’oblige un assureur Medigap à vous laisser entrer.
7. À qui chaque voie convient généralement
Une fois la mécanique claire, le choix devient une question sur votre vie et non sur les produits. D’après notre expérience à Broward, Miami-Dade et Palm Beach, la tendance ressemble à ceci — mais une tendance n’est pas une recommandation, et la vôtre peut se situer tout ailleurs.
Medicare Advantage convient plutôt aux personnes qui :
- veulent un coût mensuel faible et peuvent absorber les tickets modérateurs quand ils surviennent ;
- acceptent d’utiliser un réseau, et ont vérifié que leurs propres médecins et hôpitaux y figurent ;
- accordent aux suppléments intégrés — dentaire, optique, audition, sport — assez de valeur pour les compter ;
- restent l’essentiel de l’année dans une même zone de service ;
- acceptent l’autorisation préalable comme le prix d’une prime plus basse.
Medicare d’origine avec un complément convient plutôt aux personnes qui :
- préfèrent payer une prime connue plutôt que d’affronter des coûts imprévisibles une mauvaise année ;
- ont des spécialistes ou un hôpital dont elles ne changeront pas, ou anticipent des soins importants ;
- passent une partie de l’année dans un autre État, ou voyagent souvent ;
- ne veulent pas que les décisions de soins passent par l’approbation d’un plan ;
- ont 65 ans ou approchent, et peuvent utiliser la fenêtre de six mois tant qu’elle est ouverte.
Si vous lisez ceci dans les mois qui entourent vos 65 ans, vous occupez la position la plus rare de Medicare : les deux portes sont ouvertes, et aucun assureur ne peut vous poser la moindre question sur votre santé. Ce n’est pas une raison d’acheter un complément. C’est une raison de décider délibérément plutôt que par défaut.
8. Comment décider avant le 7 décembre
L’Inscription annuelle se termine le 7 décembre, et le travail utile est pour l’essentiel accompli avant même de regarder un comparatif de plans. Dans l’ordre :
- Déterminez dans quelle fenêtre vous êtes. Êtes-vous dans vos six mois à 65 ans ? Dans un droit d’essai de douze mois ? Face à un plan qui quitte votre comté ? Chacune de ces réponses change ce qui vous est accessible, et c’est la première chose à établir.
- Lisez l’Avis annuel de modification envoyé par votre plan en septembre. Il énumère ce que votre plan actuel fera en janvier — prime, paliers de médicaments, réseau, autorisation préalable. On ne peut juger s’il faut partir sans savoir à quoi ressemble le fait de rester.
- Dressez la liste des médecins et hôpitaux que vous n’êtes pas prêt à perdre, et vérifiez chacun face à tout plan envisagé. Confirmez auprès du cabinet et pas seulement de l’annuaire du plan.
- Additionnez une mauvaise année, pas une année moyenne. Comparez la prime de complément que vous paieriez au plafond de frais que vous pourriez atteindre. L’assurance s’achète pour la mauvaise année.
- Si un complément entre dans vos plans, faites les demandes dans le bon ordre. Obtenir une acceptation Medigap avant de renoncer à la couverture que vous avez est une position très différente de l’inverse.
De l’aide gratuite, et aucune raison de payer pour cela
Le programme SHINE de Floride offre un conseil Medicare gratuit et impartial via le Département des affaires des aînés au 1-800-963-5337. Les courtiers agréés sont rémunérés par la compagnie d’assurance, pas par vous. Personne ne devrait vous facturer l’explication de vos propres options.
9. Questions fréquentes
Quelle est la différence entre Medicare Advantage et Medigap ?
Ils se trouvent de part et d’autre d’une bifurcation. Medicare Advantage remplace la façon dont vous recevez Medicare d’origine : un plan privé reprend votre Partie A et votre Partie B, y ajoute généralement la couverture des médicaments et des suppléments, et gère vos soins via un réseau avec des tickets modérateurs. Medigap fait l’inverse — vous conservez Medicare d’origine et achetez un complément qui paie une partie de ce que Medicare laisse à votre charge. On ne peut pas avoir les deux à la fois.
Puis-je revenir de Medicare Advantage à Medicare d’origine ?
Oui. L’Inscription annuelle, du 15 octobre au 7 décembre, vous permet de quitter Medicare Advantage et de revenir à Medicare d’origine, et si vous êtes déjà dans un plan Advantage il existe une seconde fenêtre du 1er janvier au 31 mars. Partir est la moitié facile. La moitié difficile, c’est ce qui couvre les 20 % que Medicare d’origine ne paie pas, et c’est là qu’intervient une police Medigap — une demande distincte, auprès d’un autre assureur, qui peut vous interroger sur votre santé.
Un assureur Medigap peut-il me refuser ?
En dehors d’une fenêtre protégée, oui. Medicare.gov le dit sans détour : une fois votre Période d’inscription ouverte Medigap passée, aucune garantie fédérale n’oblige un assureur à vous vendre une police, et si l’un accepte, elle peut coûter plus cher en raison de problèmes de santé passés ou présents. Pendant vos six mois, aucun assureur ne peut vous refuser ni vous faire payer davantage pour votre santé.
Quand se situe ma Période d’inscription ouverte Medigap ?
Ce sont les six mois qui commencent le premier jour du mois où vous avez 65 ans ou plus et êtes inscrit à la Partie B de Medicare. Elle n’est pas annuelle et ne revient pas. Pour la plupart des gens elle survient une seule fois, discrètement, l’année de leurs 65 ans.
La Floride a-t-elle une règle d’anniversaire Medigap ?
Non. Plusieurs sites nationaux affirment le contraire, et il vaut la peine de le savoir car c’est faux. Quelques États ont adopté des règles permettant aux détenteurs de Medigap de changer chaque année sans questions de santé. La Floride ne l’a pas fait. La loi floridienne rattache l’émission garantie à la fenêtre de six mois à 65 ans avec la Partie B et à des situations précises de remplacement ; en dehors de celles-ci, une demande en Floride peut faire l’objet d’une sélection médicale.
J’approche de 65 ans et je penche pour Medicare Advantage. Suis-je coincé ?
Pas immédiatement, et c’est la protection la plus utile de tout le système. Si Medicare Advantage est votre premier choix au moment où vous devenez éligible à 65 ans, vous disposez d’un droit d’essai : passez à Medicare d’origine dans vos douze premiers mois et vous pouvez acheter n’importe quelle police Medigap vendue dans votre État. Laissez passer cet anniversaire et le droit d’essai disparaît.
Mon plan quitte mon comté. Cela change-t-il quelque chose ?
Oui, en votre faveur. Si le plan cesse d’offrir des soins dans votre région, ou si vous déménagez hors de sa zone de service, vous obtenez un droit d’émission garantie — mais uniquement si vous passez à Medicare d’origine plutôt qu’à un autre plan Advantage. Les polices disponibles au titre de ce droit forment un ensemble défini et le délai de demande est court : c’est un cas où il faut agir, pas réfléchir.
Medicare Advantage est-il moins bon que Medigap ?
Aucun n’est meilleur dans l’absolu, et quiconque affirme le contraire vous vend quelque chose. Les plans Advantage coûtent moins cher par mois et regroupent des suppléments, au prix de réseaux, d’autorisations préalables et d’un plafond annuel de frais que vous pourriez réellement atteindre. Medigap coûte plus cher par mois et achète de la prévisibilité et le libre choix de tout médecin acceptant Medicare. La bonne réponse dépend de votre santé, de vos médecins, de vos déplacements et de votre budget. Ce qui compte, c’est de savoir quel choix est réversible.
10. Sources
- Medicare.gov — When can I buy a Medigap policy? Indique que la Période d’inscription ouverte Medigap correspond aux 6 mois commençant le premier jour du mois où vous avez 65 ans ou plus et êtes inscrit à la Partie B, et qu’après cette période aucune garantie fédérale n’oblige un assureur à vous vendre une police Medigap, et que si vous parvenez à en acheter une elle peut coûter plus cher en raison de problèmes de santé passés ou présents.
- Medicare.gov — Can I switch or drop my Medigap policy? Avertit que si vous abandonnez votre police Medigap, vous ne pourrez dans la plupart des cas pas la récupérer, et qu’une police Medigap ne peut pas payer les franchises, tickets modérateurs, coassurances ni primes de Medicare Advantage.
- Statuts de Floride § 627.6741, Issuance, cancellation, nonrenewal, and replacement (polices de complément Medicare), ainsi que le guide consommateur du Département des services financiers de Floride sur la Medicare Supplement Insurance. La Floride rattache l’émission garantie à la fenêtre de six mois à 65 ans avec la Partie B et à des situations précises de remplacement et de résiliation ; elle ne crée aucun droit annuel de changement et limite à six mois les exclusions pour affection préexistante.
- Centers for Medicare & Medicaid Services et National Association of Insurance Commissioners — Choosing a Medigap Policy: A Guide to Health Insurance for People with Medicare (CMS Product No. 02110). Expose les situations fédérales d’émission garantie, dont les deux droits d’essai, le droit né du retrait d’un plan de votre région ou de votre déménagement hors de sa zone, les délais de demande de soixante et soixante-trois jours, et la fermeture des plans C et F à ceux devenus éligibles à Medicare le 1er janvier 2020 ou après.
- Medicare.gov — Open Enrollment et Joining a plan. L’Inscription ouverte de Medicare court du 15 octobre au 7 décembre avec une couverture débutant le 1er janvier ; la Période d’inscription ouverte Medicare Advantage court du 1er janvier au 31 mars et permet de passer à un autre plan Medicare Advantage ou de revenir à Medicare d’origine.
Avertissement : JCKC Financial Services est un courtier d’assurance indépendant agréé et un cabinet de préparation fiscale. Cet article est fourni à titre éducatif général uniquement et ne constitue pas un conseil fiscal, juridique, médical ou financier, ni un substitut à l’avis d’un professionnel agréé sur votre situation particulière. Nous ne proposons pas tous les plans disponibles dans votre région. Les informations que nous fournissons se limitent aux plans que nous proposons dans votre région. Nous ne sommes ni affiliés ni approuvés par le gouvernement des États-Unis ou le programme fédéral Medicare. Les prestations, coûts et réseaux des plans changent chaque année et varient selon le plan. La disponibilité, les tarifs et les règles de sélection Medigap varient selon l’assureur et l’État. Contactez Medicare.gov, 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048) ou votre conseiller SHINE local pour discuter de vos options.