1. Las dos maneras de tener Medicare
Una vez en Medicare, hay dos maneras de llevarlo, y son excluyentes entre sí. En un camino usted conserva Medicare Original — Parte A y Parte B, pagadas directamente por el programa federal — y como Medicare Original paga alrededor del ochenta por ciento de los costos cubiertos sin un tope anual a la parte que le toca a usted, la mayoría añade un suplemento Medigap para absorber el resto, más un plan aparte de la Parte D para los medicamentos. En el otro camino usted toma un plan Medicare Advantage, en el que una aseguradora privada asume por completo su Parte A y su Parte B, normalmente incluye la cobertura de medicamentos y extras como dental o visión, y conduce su atención a través de una red con copagos y un máximo anual de gastos de bolsillo.
Los dos son Medicare de verdad. Ninguno es un engaño, aunque la publicidad de cada lado quisiera convencerlo de que el otro sí lo es. La diferencia real no es de calidad sino de estructura: Advantage cambia costo mensual por reglas de red y aprobaciones caso por caso, mientras que Medigap cambia costo mensual por previsibilidad y libertad de elegir proveedor. Lo que casi nadie explica en el momento de la venta es que los dos caminos no son igual de fáciles de abandonar.
No se pueden tener los dos
Una póliza Medigap no puede pagar los deducibles, copagos, coaseguros ni primas de su plan Medicare Advantage. Si usted está en un plan Advantage, un suplemento al lado no le sirve de nada — por eso la decisión es realmente una bifurcación y no un menú.
2. Lo que realmente le cuesta cada camino
Deje los folletos a un lado y ponga los dos caminos uno junto al otro en las preguntas que de verdad deciden el año. Las cifras en su caso dependen del plan y de la póliza que elija, así que lo que sigue compara cómo se comporta cada camino en lugar de citar precios.
| La pregunta | Medicare Advantage | Medicare Original + Medigap |
|---|---|---|
| Costo mensual | Normalmente más bajo, a veces $0 además de su prima de la Parte B | Más alto — una prima de suplemento sobre la Parte B |
| Qué médicos | Una red; salir de ella cuesta más o no está cubierto | Cualquier proveedor del país que acepte Medicare |
| Referidos y aprobaciones | A menudo exigidos, y la autorización previa es común | Sin aprobación del plan — si Medicare lo cubre, el suplemento sigue |
| Costo cuando usted se enferma | Copagos cada vez, hasta un máximo anual de gastos de bolsillo | En gran medida previsible; el suplemento absorbe la mayor parte |
| Extras (dental, visión, gimnasio) | Normalmente incluidos | No incluidos; se compran aparte si los quiere |
| Medicamentos recetados | Normalmente integrados en el plan | Un plan aparte de la Parte D que usted elige |
| Viajar o vivir parte del año en otro lugar | Atado al área de servicio, con cobertura de emergencia fuera de ella | Funciona en cualquier lugar del país donde se acepte Medicare |
| ¿Puede cambiar de opinión después? | Sí — puede salir cada otoño | Salir es fácil; volver a entrar puede exigir aprobar una suscripción médica |
Lea la última fila dos veces. Todo lo que está encima es un intercambio que usted puede sopesar con una calculadora, y cada uno de esos intercambios se puede revisar el próximo otoño. La última fila es la que se comporta distinto, y es la razón por la que existe este artículo.
3. Los seis meses que nadie le explica
Esta es la regla que decide toda la cuestión, y cabe en una frase. Su Período de Inscripción Abierta de Medigap son los seis meses que empiezan el primer día del mes en que usted tiene 65 años o más y además está inscrito en la Parte B de Medicare. Durante esos seis meses una aseguradora no puede negarse a venderle ninguna póliza Medigap que ofrezca, no puede obligarlo a responder preguntas de salud para calificar, y no puede cobrarle más por una condición que usted ya tiene.1
Cuando terminan los seis meses, esa protección termina con ellos. Medicare.gov lo dice claramente: después de este período no hay garantía federal de que una aseguradora le venda una póliza Medigap, y si usted logra comprar una, puede costar más por problemas de salud pasados o presentes. La misma guía advierte que si usted abandona una póliza Medigap, en la mayoría de los casos no podrá recuperarla. Esta ventana no es anual. No vuelve a abrirse a los 70, ni a los 75, ni el año en que su salud cambia.2
La asimetría en una línea
Elegir Medicare Advantage a los 65 es una decisión que usted puede revisar cada octubre. Elegir quedarse sin póliza Medigap a los 65 es una decisión que puede necesitar el permiso de una aseguradora para revisarse — y una aseguradora tiene derecho a decir que no.
4. Por qué Florida lo vuelve más filoso
Varios estados han suavizado esto por ley. Algunos tienen inscripción abierta continua; otros aplican una "regla de cumpleaños" que permite a quienes ya tienen Medigap pasar a una póliza comparable cada año sin preguntas de salud. Si usted leyó que Florida es uno de ellos, leyó algo que no es cierto — y vale la pena decirlo sin rodeos, porque actuar en base a eso podría costarle una póliza.3
- Florida no tiene regla de cumpleaños. La ley estatal vincula la emisión garantizada a la ventana de seis meses a los 65 con la Parte B, y a situaciones específicas de reemplazo y terminación. No crea ningún derecho anual para que un asegurado cambie de compañía sin suscripción médica.
- Fuera de una situación protegida, una solicitud en Florida puede ser suscrita. Espere preguntas de salud, y espere que las respuestas influyan en si le ofrecen una póliza y a qué precio.
- Las condiciones preexistentes tienen un tope. La ley de Florida no permite que una aseguradora de suplemento de Medicare excluya beneficios por una condición preexistente durante más de seis meses.
- Si usted llegó a Medicare antes de los 65 por discapacidad o ESRD, tiene otra apertura. Florida da a esos afiliados una nueva inscripción abierta al cumplir 65, y hay que solicitar una póliza nueva para obtener la prima más baja.
Nada de esto hace que Medicare Advantage sea la elección equivocada en Florida. Broward, Miami-Dade y Palm Beach tienen algunos de los mercados Advantage más competitivos del país, y para mucha gente de aquí el valor es real. Simplemente significa que la elección merece hacerse con la ruta de salida a la vista, y no descubrirse después.
Gratis, sin compromiso
¿No sabe en qué ventana está? Eso es lo primero que conviene establecer.
5. Las salidas que sí existen
El panorama no es desesperado, y sería deshonesto dar a entender que la puerta no tiene manija. La ley federal enumera las situaciones en que una aseguradora no puede rechazarlo — los derechos de emisión garantizada — y varias de ellas son exactamente las circunstancias en que la gente se encuentra.4
- El derecho de prueba a los 65. Si usted se inscribió en un plan Medicare Advantage cuando se hizo elegible por primera vez a los 65, y dentro de sus primeros doce meses decide que prefiere Medicare Original, puede comprar cualquier póliza Medigap que venda una aseguradora en su estado. Es la protección más valiosa que existe, y vence en el aniversario.
- El derecho de prueba tras abandonar un suplemento. Si usted dejó una póliza Medigap para probar Medicare Advantage por primera vez y lleva menos de un año en el plan, puede recuperar esa póliza, siempre que la misma compañía siga vendiéndola.
- Su plan se va, o usted se va de su área. Si el plan deja de ofrecer atención donde usted vive, o usted se muda fuera de su área de servicio, tiene derecho de emisión garantizada a un conjunto definido de planes Medigap — pero solo si pasa a Medicare Original y no a otro plan Advantage.
- El plazo es parte del derecho. Estos derechos corren contra un calendario: en general permiten solicitar desde sesenta días antes de que termine su cobertura hasta no más de sesenta y tres días después. Dejar pasar la ventana hace perder el derecho.
Un detalle más, porque sorprende a mucha gente: los planes Medigap C y F están cerrados para quien se hizo elegible para Medicare el 1 de enero de 2020 o después. Si usted era elegible antes de esa fecha, quizá aún pueda comprarlos. El resto mira los planes D y G, que dan los mismos beneficios sin cubrir el deducible de la Parte B.
6. Lo que la Inscripción Anual puede y no puede hacer
Ahora ponga las ventanas en orden, porque el error común es suponer que una ventana que le permite salir de algo tiene que permitirle también entrar en otra cosa. Son derechos distintos, otorgados por reglas distintas, y solo algunos viajan juntos.5
| La ventana | Lo que realmente le permite hacer |
|---|---|
| Antes del 30 de septiembre | El Aviso Anual de Cambios de su plan debería haberle llegado, indicando qué cambia en enero. |
| 15 de octubre – 7 de diciembre | Inscripción Anual. Cambiar de plan, cambiar la cobertura de medicamentos, o moverse entre Medicare Original y Medicare Advantage en cualquier dirección. La cobertura empieza el 1 de enero. |
| Medigap, en cualquier momento | Usted puede solicitar cuando quiera — pero fuera de una ventana protegida la aseguradora puede aplicar suscripción médica y puede rechazarlo. |
| 1 de enero – 31 de marzo | La ventana de Medicare Advantage. Si usted está en un plan Advantage tiene una oportunidad de cambiar a otro o volver a Medicare Original. No lleva consigo un derecho de emisión garantizada de Medigap. |
| Sus seis meses a los 65 | El Período de Inscripción Abierta de Medigap. Sin preguntas de salud, sin rechazo, sin recargo por su historial médico. Ocurre una sola vez. |
La distancia entre la segunda y la tercera fila es todo el problema en miniatura. La Inscripción Anual y la ventana de Advantage le permiten salir de un plan Medicare Advantage. Ninguna de las dos, por sí sola, obliga a una aseguradora Medigap a dejarlo entrar.
7. A quién suele convenirle cada camino
Con la mecánica clara, la elección pasa a ser una pregunta sobre su vida y no sobre los productos. Por nuestra experiencia en Broward, Miami-Dade y Palm Beach, el patrón es más o menos este — aunque un patrón no es una recomendación, y el suyo puede estar en otro lugar.
Medicare Advantage suele convenir a personas que:
- quieren un costo mensual bajo y pueden absorber los copagos a medida que surgen;
- aceptan usar una red, y ya verificaron que sus propios médicos y hospitales están en ella;
- valoran los extras incluidos — dental, visión, audición, gimnasio — lo suficiente como para contarlos;
- permanecen casi todo el año en una misma área de servicio;
- aceptan la autorización previa como el precio de una prima más baja.
Medicare Original con un suplemento suele convenir a personas que:
- prefieren pagar una prima conocida antes que enfrentar costos impredecibles en un mal año;
- tienen especialistas o un hospital que no van a cambiar, o esperan atención importante por delante;
- pasan parte del año en otro estado, o viajan con frecuencia;
- no quieren que las decisiones de tratamiento pasen por la aprobación de un plan;
- tienen 65 años o están cerca ahora, y pueden usar la ventana de seis meses mientras está abierta.
Si usted lee esto en los meses alrededor de su cumpleaños 65, está en la posición más rara de Medicare: las dos puertas están abiertas, y ninguna aseguradora puede hacerle una sola pregunta sobre su salud. Eso no es una razón para comprar un suplemento. Es una razón para decidir de forma deliberada y no por omisión.
8. Cómo decidir antes del 7 de diciembre
La Inscripción Anual cierra el 7 de diciembre, y el trabajo útil está casi todo hecho antes de que usted mire una sola comparación de planes. En orden:
- Determine en qué ventana está. ¿Está dentro de sus seis meses a los 65? ¿Dentro de un derecho de prueba de doce meses? ¿Frente a un plan que se va de su condado? Cada una de esas respuestas cambia lo que tiene disponible, y son lo primero que hay que establecer.
- Lea el Aviso Anual de Cambios que su plan envió en septiembre. Enumera lo que su plan actual hará en enero — prima, niveles de medicamentos, red, autorización previa. No se puede juzgar si conviene salir sin saber cómo se ve quedarse.
- Haga una lista de los médicos y hospitales que no está dispuesto a perder, y verifique cada uno contra cualquier plan que esté considerando. Confirme con el consultorio y no solo con el directorio del plan.
- Sume un mal año, no uno promedio. Compare la prima del suplemento que pagaría contra el máximo de gastos de bolsillo que podría alcanzar. El seguro se compra para el mal año.
- Si un suplemento entra en sus planes, solicite en el orden correcto. Conseguir la aceptación de Medigap antes de renunciar a la cobertura que ya tiene es una posición muy distinta a hacerlo al revés.
Ayuda gratuita, y ninguna razón para pagar por ella
El programa SHINE de Florida ofrece asesoría gratuita e imparcial sobre Medicare a través del Departamento de Asuntos de Ancianos al 1-800-963-5337. A los agentes con licencia les paga la compañía de seguros, no usted. Nadie debería cobrarle por explicarle sus propias opciones.
9. Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre Medicare Advantage y Medigap?
Están en lados opuestos de una bifurcación. Medicare Advantage reemplaza la forma en que usted recibe Medicare Original: un plan privado asume su Parte A y su Parte B, normalmente añade cobertura de medicamentos y extras, y administra su atención a través de una red con copagos. Medigap hace lo contrario — usted conserva Medicare Original y compra un suplemento que paga parte de lo que Medicare deja pendiente. No se pueden tener los dos a la vez.
¿Puedo volver de Medicare Advantage a Medicare Original?
Sí. La Inscripción Anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre, le permite dejar Medicare Advantage y volver a Medicare Original, y si ya está en un plan Advantage hay una segunda ventana del 1 de enero al 31 de marzo. Salir es la mitad fácil. La mitad difícil es qué cubre el 20% que Medicare Original no paga, y ahí entra una póliza Medigap — que es una solicitud aparte, ante otra aseguradora, que puede preguntarle por su salud.
¿Una aseguradora Medigap puede rechazarme?
Fuera de una ventana protegida, sí. Medicare.gov lo dice sin rodeos: una vez que pasó su Período de Inscripción Abierta de Medigap, no hay garantía federal de que una aseguradora le venda una póliza, y si alguna se la vende, puede costar más por problemas de salud pasados o presentes. Dentro de sus seis meses, ninguna aseguradora puede rechazarlo ni cobrarle más por su salud.
¿Cuándo es mi Período de Inscripción Abierta de Medigap?
Son los seis meses que empiezan el primer día del mes en que usted tiene 65 años o más y además está inscrito en la Parte B de Medicare. No es anual y no vuelve a abrirse. Para la mayoría ocurre una sola vez, discretamente, el mismo año en que cumplen 65.
¿Florida tiene una regla de cumpleaños para Medigap?
No. Varios sitios nacionales dicen lo contrario, y conviene saberlo porque es falso. Un puñado de estados aprobó reglas que permiten a quienes ya tienen Medigap cambiar cada año sin preguntas de salud. Florida no lo hizo. La ley de Florida vincula la emisión garantizada a la ventana de seis meses a los 65 con la Parte B y a situaciones específicas de reemplazo, así que fuera de esas, una solicitud en Florida puede estar sujeta a suscripción médica.
Voy a cumplir 65 y me inclino por Medicare Advantage. ¿Quedo atrapado?
No de inmediato, y esta es la protección más útil de todo el sistema. Si Medicare Advantage es su primera elección al hacerse elegible a los 65, usted tiene un derecho de prueba: si cambia a Medicare Original dentro de sus primeros doce meses, puede comprar cualquier póliza Medigap que se venda en su estado. Si deja pasar ese aniversario, el derecho de prueba desaparece.
Mi plan se va de mi condado. ¿Eso cambia algo?
Sí, a su favor. Si el plan deja de ofrecer atención en su área, o usted se muda fuera de su área de servicio, obtiene un derecho de emisión garantizada — pero solo si cambia a Medicare Original en lugar de inscribirse en otro plan Advantage. Las pólizas disponibles bajo ese derecho son un conjunto definido y el plazo para solicitarlas es corto, así que es un caso para actuar, no para pensarlo.
¿Medicare Advantage es peor que Medigap?
Ninguno es mejor en abstracto, y quien le diga lo contrario le está vendiendo algo. Los planes Advantage cuestan menos al mes y agrupan extras, a cambio de redes, autorizaciones previas y un máximo anual de gastos de bolsillo que usted podría alcanzar de verdad. Medigap cuesta más al mes y compra previsibilidad y cualquier médico que acepte Medicare. La respuesta correcta depende de su salud, sus médicos, sus viajes y su presupuesto. Lo que importa es saber cuál decisión es reversible.
10. Fuentes
- Medicare.gov — When can I buy a Medigap policy? Establece que el Período de Inscripción Abierta de Medigap son los 6 meses que empiezan el primer día del mes en que usted tiene 65 años o más y está inscrito en la Parte B, y que después de ese período no hay garantía federal de que una aseguradora le venda una póliza Medigap, y que si logra comprar una puede costar más por problemas de salud pasados o presentes.
- Medicare.gov — Can I switch or drop my Medigap policy? Advierte que si usted abandona su póliza Medigap, en la mayoría de los casos no podrá recuperarla, y que una póliza Medigap no puede pagar deducibles, copagos, coaseguros ni primas de Medicare Advantage.
- Estatutos de Florida § 627.6741, Issuance, cancellation, nonrenewal, and replacement (pólizas de suplemento de Medicare), junto con la guía del consumidor sobre Medicare Supplement Insurance del Departamento de Servicios Financieros de Florida. Florida vincula la emisión garantizada a la ventana de seis meses a los 65 con la Parte B y a situaciones especificadas de reemplazo y terminación; no crea derecho anual de cambio, y limita las exclusiones por condiciones preexistentes a seis meses.
- Centers for Medicare & Medicaid Services y la National Association of Insurance Commissioners — Choosing a Medigap Policy: A Guide to Health Insurance for People with Medicare (CMS Product No. 02110). Expone las situaciones federales de emisión garantizada, incluidos los dos derechos de prueba, el derecho que surge cuando un plan deja de servir su área o usted se muda fuera de ella, los límites de solicitud de sesenta y sesenta y tres días, y el cierre de los planes C y F para quienes fueron elegibles para Medicare el 1 de enero de 2020 o después.
- Medicare.gov — Open Enrollment y Joining a plan. La Inscripción Abierta de Medicare va del 15 de octubre al 7 de diciembre con cobertura a partir del 1 de enero; el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage va del 1 de enero al 31 de marzo y permite cambiar a otro plan Medicare Advantage o volver a Medicare Original.
Aviso legal: JCKC Financial Services es una correeduría de seguros independiente con licencia y una firma de preparación de impuestos. Este artículo tiene fines educativos generales únicamente y no constituye asesoramiento fiscal, legal, médico ni financiero, ni sustituye la orientación de un profesional con licencia sobre su situación particular. No ofrecemos todos los planes disponibles en su área. Cualquier información que proporcionamos se limita a los planes que sí ofrecemos en su área. No estamos afiliados ni respaldados por el gobierno de los Estados Unidos ni por el programa federal Medicare. Los beneficios, costos y redes de los planes cambian cada año y varían según el plan. La disponibilidad, los precios y las reglas de suscripción de Medigap varían según la aseguradora y el estado. Comuníquese con Medicare.gov, 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048), o con su consejero local de SHINE para hablar de sus opciones.